— PCI和他汀类药物普及前景光明，但未来人力减少令人担忧 —
在日经医学在线药师治正的专栏中，了解到日本急性医学会庆祝成立 50 周年（急诊50 年前，50 年后，2022/10/27）。
日本动脉硬化学会于 2022 年庆祝成立 50 周年。半个世纪是一个重要的里程碑。据说“人的50年与怪物相比，如梦如幻”。不仅如此，医学也将发生翻天覆地的变化。我回顾了以缺血性心脏病为中心的心血管领域在过去 50 年中发生的变化。
（ 以下为驹村医生的专栏记事⬇️ ）
恰好50年前，父亲因急性心肌梗塞去世，享年46岁。那是我高二时亲眼目睹的人生第一次急性心肌梗塞。我在国定假日的运动会上倒下了，但不知为什么，看望我的家庭医生没有带我去附近的综合医院。 然而，我一到医院就被宣布死亡。当时，我以为呼吸困难是严重的肺炎。成为医学生后，才知道是端坐呼吸。后来又报道了推测的病名急性心肌梗塞。我是那个拒绝对我父亲进行尸检的人。在我进入医学院之前，我对没有向我妥善解释或治疗的医疗保健抱有不信任感。
八年后的 1980 年，现任首相大平正佳死于急性心肌梗塞。次年暑假，我是一名五年级医学生，正在已故大平先生收治的T医院消化内科进修。当一位以冠状动脉造影术着称的医生走进见习室时，见习生在他耳边低声说他是主治医生。后来听说，当时的血管造影法，有扰乱冠状动脉血流的风险，并没有用在前首相身上。那时我才第一次意识到，心肌梗塞是一种即使在日本有最好的医疗也无法治愈的疾病。
那时我才第一次意识到，心肌梗塞是一种即使在日本有最好的医疗也无法治愈的疾病。
由于 PCI 和他汀类药物的普及而导致的死亡人数减少
无独有偶，在这位前首相猝死前后的岁月里，如今已成为急性心肌梗死标准治疗的导管介入治疗（PCI）雏形也相继被报道。 1977年，德国人Grünzig首先报道了人类冠状动脉血管成形术（PTCA）。两年后，即 1979 年，德国哥廷根大学的 Rentrop 等人报道了使用链激酶进行的冠状动脉内血栓溶解 (PTCR)。也是在 1983 年报道了直接 PTCA，即直接进行 PTCA 而无需使用溶栓药物，尽管冠状动脉血栓性闭塞被认为是主要病理。
为了进行这种急性治疗，有必要在患者出现症状后立即将其带到心导管实验室。根据 1978 年成立的东京都 CCU 联络委员会 1984 年的报告，从心肌梗死发作到入住 CCU 平均需要 16 小时 [1]。最近的一份报告将其减少到大约 2 小时 [2]。
PCI 策略也发生了变化。 1984 年，我有机会在关西地区最好的 CCU 之一接受培训，那是 PTCR 的鼎盛时期。然而，它很快被直接 PTCA 取代，然后是只有球囊导管的 POBA。 20世纪90年代，支架时代开始。 当最先获得美国食品和药物管理局（FDA）批准的Palmaz-Schatz支架开始进口时，操作者是一个学弟学妹，我是配角，眼睁睁地看着整个过程。后来我才明白，指导老师看我没有PCI天赋，让我负责瓣膜病和心力衰竭的导管插入术，真是聪明。
药物治疗的一个显着发展是他汀类药物的出现。 1978 年，山本明等人使用三共株式会社远藤明（当时）提供的世界上第一个他汀类药物 compactin 成功治疗了高胆固醇血症。尽管 compactin 从未商业化，但默克公司的洛伐他汀于 1987 年获得 FDA 批准，成为世界上第一个商业化的他汀类药物。在日本，三共公司推出的普伐他汀后来风靡市场。
人们记得 1990 年代是日本总胆固醇从 180 mg/dL 上升到约 210 mg/dL 的时期，达到与美国人相同的水平，后者的水平因国家措施而下降 [3]。此后，在日本也一样，由于他汀类药物的普及和教育活动，LDL 胆固醇在 1990 年代约为 140 mg/dL，现已降至 120 mg/dL 左右 [4-6]。纠正这种血脂异常对抑制心肌梗塞的发生也起到了重要作用。正是“越低越好”。
日经医学在线根据厚生劳动省的数据制作的图表显示，近20年来急性心肌梗塞的死亡人数急剧下降（如图1）。
另外，根据东京都 CCU 联络委员会的数据，院内死亡率也急剧下降（图 2）。
（来源网址：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/lecture/komamura/202301/577909.html）
药物治疗和器械治疗的新挑战永无止境。 PCSK9抑制剂开始在日常临床实践中普及（GL revisions for strict lipid control in diabetic patients, 2022/10/24）。（FDA于2022年批准）也已经出现。大力支持血流动力学的ECPELLA（Impella+ECMO）已开始应用于治疗器械，而因长期存在安全隐患而停售的生物可吸收支架终将迎来突破。
《让我们重温一下50年前的GIK疗法》
一次偶然的机会，“心肌梗塞”和“50年”的关键词重合，一篇有趣的文章发表在了2022年8月16日的Circulation杂志上。拿起 1972 年发表的关于葡萄糖-胰岛素-钾 (GIK) 疗法的论文，他说，“50 年后，让我们重新考虑涉及心肌代谢的心肌梗塞治疗。”[8]这是基于以下观察：除了PCI的广泛应用，从发病到再灌注的时间缩短已经达到极限，需要一种新的方法来进一步减少心肌梗死病灶。 GIK疗法是一种治疗方法，通过给予葡萄糖、胰岛素和钾来引导心肌细胞的代谢进行无氧糖酵解，以防止心肌组织缺血性损伤的进展。尽管临床疗效尚不明确，但如果能在到达 PCI 专家的机构之前使用 GIK 液等药物减少梗塞面积，心肌梗死的预后应该会得到显着改善，这是研究人员长期以来的梦想。
有一项代表性研究是缺血预处理（通过在长期心肌缺血之前立即进行短期缺血再灌注手术来获得缺血耐受性）。还尝试了后处理和远程处理等子类型。虽然这是全球研究人员集体评估基础研究成果的罕见成功案例，但并没有导致实际应用。
心脏病专家数量的减少引发了对死亡率上升的担忧
根据日本循环学会编制的心血管疾病临床调查（JROAD），急性心肌梗塞患者人数将在 2020 年达到 76,122 人的峰值，并在 2021 年达到 74,431 人。全职心脏病专家的数量也在 2020 年和 2021 年分别达到 7072 人和 6987 人的峰值 [9]。
截至 2021 年 8 月，有 15,205 名心脏病专家在日本循环学会注册（包括老年人或与 PCI 无关的专家），这是被认为参与 PCI 的专家人数的两倍多。即使采取一些措施作为所谓“医生工作方式改革”的一部分，未来在该领域工作的心脏病专家人数也不会显着增加。据估计，需要 9,000 名全职心脏病专家，而心脏病学护理将继续短缺约 2,000 名 [10]。
未来在该领域工作的心脏病专家人数也不会显着增加。据估计，需要 9,000 名全职心脏病专家，
而心脏病学护理将继续短缺约 2,000 名
据报道，当心脏病专家很少时，急性心肌梗死死亡率很高 [11]。很难相信像在印度已经投入实际使用的自动化机器人导管系统或遥控机器人导管装置能够用于日本保险覆盖的医疗服务。 CCU 临床护士的活动非常出色[12]，但我们不能要求干预。
‖前几天，某大学教授告诉我，过去10年毕业生的职业道路在心血管内科和心脏外科领域是-10%，在所有临床科系中最低。一所大学的走势不代表全国，但如果我以后心肌梗塞，我可能会和我父亲一样下场。
日本心血管介入治疗学会与日本心血管介入治疗学会合并成立日本心血管介入治疗学会（CVIT），J-PCI注册中心的建立是通过日本心血管介入治疗学会的努力实现的。相关人员[13]。我相信多学科心脏团队[14] 的这种团结与协作是一种不应失去的资产。 未来，AI机器人将通过监护仪讲解知情同意书，并将其带到智能导尿室。就是“岁与岁相似，岁与岁相似，岁与岁相似，岁与岁相似，岁与岁相似，人不相同”。
消息来源＆参考文献注解：
【日経メディカル．駒村和雄の「健康寿命で行こう」】
半世紀で様変わりした急性心筋梗塞診療
網址：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/lecture/komamura/202301/577909.html